Aanmeldformulier nieuwe leden

Vul onderstaand formulier in voor aanmelding als lid. Verplichte velden hebben een sterretje.



 
Aanmeldformulier
Naam
Voorletters *
Roepnaam *
Tussenvoegsel (bijv. van, van der)
Achternaam *
Contact
E-mail *
Mobiel telefoonnr. *
Thuisadres
Postcode *
Huisnummer *
Toevoeging
Adres
Plaats
Land
Overig
Geboortedatum
Betaalgegevens
IBAN *
Extra vrijwillige bijdrage
€
Wie kunnen we in geval van nood waarschuwen?
Naam contactpersoon
Telefoonnummer
Relatie tot lid (bijv. partner, broer)
Als je jonger bent dan 18 jaar, wat zijn de gegevens van ouder of voogd?
Naam ouder of voogd
E-mailadres
Zwemvaardigheid
Heb je een zwemdiploma? *
Hoe heb je ons gevonden?
Graag een keuzerondje selecteren:
Anders:
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?